先進事例参考様式
函館地域医療連携推進会議 共通様式
名古屋市在宅医療 介護連携サマリ
横須賀市退院前カンファレンスシ ト
資料５
こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。
地域医療連携推進カ
氏名 様 ２･T･８ 月 日生
担当してい る支援事業 所等の情報
名 称
連絡先
担当者
介 護 保 険 情 報
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます
函館地域医療連携推進会議
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地域医療連携推進カ
氏名 様 ２･T･８ 月 日生
担当してい る支援事業 所等の情報
名 称
連絡先
担当者
介 護 保 険 情 報
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます
函館地域医療連携推進会議
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地域医療連携推進カ
氏名 様 ２･T･８ 月 日生
担当してい る支援事業 所等の情報
名 称
連絡先
担当者
介 護 保 険 情 報
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます
函館地域医療連携推進会議
こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。
地域医療連携推進カ
氏名 様 ２･T･８ 月 日生
担当してい る支援事業 所等の情報
名 称
連絡先
担当者
介 護 保 険 情 報
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます
函館地域医療連携推進会議 様式１ 地域医療連携推進カード
キリリ線
キリトリ線 キリトリ線
キリトリ線 キリトリ線
キリリ線
キリトリ線 キリトリ線
拡大図
こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。
地域医療連携推進カ
氏名 ○○ ○○ 様 ２･T･
○
８ 月 日生担当してい る支援事業 所等の情報
名 称 居宅介護支援事業所 ○○○○
連絡先 ８－××―
担当者 ○○ ○○
介 護 保 険 情 報
成 2 2 4 月 1 日 要 支 援 申 請 中 成 2 3 3 月 3 1 日 要 介 護
○
2成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
成 月 日 要 支 援 申 請 中
成 月 日 要 介 護
□独居･単身 □高齢者世帯 ☑その他 備考
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます 函館地域医療連携推進会議 様式１ 地域医療連携推進カード
キリリ線
キリトリ線
記 入 例
診 療 情 報 提 供 書
成 年 月 日
医療機関名
医師氏名 御侍史
い も大変お世話 ております。
記の患者様 いて情報提供を賜りますよう何卒よろしくお願い申し げます。 指定居宅介護支援事業所
電話 Ｆ Ｘ
介護支援専門員 拝
患者様氏名 様 性別 男 女
電話番号 生年月日
明治 大正 昭和
年 月 日生 歳
患者様 所 情報提供
及 照会の目的
記患者様 いて 次の おり す。
傷 病 名
生活機能 の原因 ってい の
発症日：昭和 成 年 月 日 発症日：昭和 成 年 月 日 その他の病名
傷病の経過及 治療状況
指示事項
禁忌及 注意事項
.ﾘ ﾞ ﾘ：血 体温 ℃ 以 禁
.食事 水分量：
.入 浴：血 体温 ℃ 以 禁
.その他 感染症等：
医療系サ ビス指 示と利用 回数指示
.通所リハビリテ ション 間あた の利用回数： ～ ／ 回程度
.訪問リハビリテ ション 間あた の利用回数： ～ ／ 回程度
.訪問看護サ ビス 間あた の利用回数： ～ ／ 回程度
.短期入所療養介護 と月あた の利用日数： ～ ／月回程度
５.その他
障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自立 Ｊ1 Ｊ2 1 2 1 2 1 2
認知症高齢者の日常生活自立度 自立 a b a b
医療機関名 所 地 連絡先
医師氏名 ㊞
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます
函館地域医療連携推進会議 様式２ 主治医⇔介護支援専門員等
診療情報提供書
成 年 月 日
医療機関名 ○○病院
医師氏名 ○○ ○○ 御侍史 い も大変お世話 ております。
記の患者様 いて情報提供を賜りますよう何卒よろしくお願い申し げます。 指定居宅介護支援事業所 ○○○○
電話 ○○○―××× Ｆ Ｘ ×××―○○○ 介護支援専門員 ○○ ○○ 拝
患者様氏名 ○○ ○○ 様 性別 男 女
電話番号 ８－ － 生年月日
明治 大正 昭和
年 月 日生 歳
患者様 所 函館市富岡町 丁目 番 号 情報提供
及 照会の目的
のと 身体状況 Ｌ の 見 転倒等 増えて てい 状況 あ 通所リハビリの利用をお勧 したと 利用を希望 ています そのた 利用 関 しての 指示を頂 たく照会 せて頂 ます
記患者様 いて 次の おり す。
傷 病 名
生活機能 の原因 ってい の
発症日：昭和 成 年 月 日 発症日：昭和 成 年 月 日 その他の病名
傷病の経過及 治療状況
指示事項
禁忌及 注意事項
.ﾘ ﾞ ﾘ：血 体温 ℃ 以 禁
.食 事 水分量：
.入 浴：血 体温 ℃ 以 禁
.その他 感染症等：
医療系サ ビス指 示と利用 回数指示
.通所リハビリテ ション 間あた の利用回数： ～ ／ 回程度
.訪問リハビリテ ション 間あた の利用回数： ～ ／ 回程度
.訪問看護サ ビス 間あた の利用回数： ～ ／ 回程度
.短期入所療養介護 と月あた の利用日数： ～ ／月回程度
５.その他
障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自立 Ｊ1 Ｊ2 1 2 1 2 1 2
認知症高齢者の日常生活自立度 自立 a b a b
医療機関名 所 地 連絡先
医師氏名 ㊞
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます
函館地域医療連携推進会議
記 入 例
様式２ 主治医⇔介護支援専門員等
成 年 月 日
情報提供元の医療機関 施設名 所 属
フ ナ
利用者氏名
生年月日 年 月 日 歳
入院期間 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日
主病名
感染症等
主症状 既住 服薬状況
独自の方法 転倒危険
留置 テ テ 等
療養上の 留意事項
及び 必要 介護 サ ビス
良眠
状態： 排泄
夜間の状態
(男 女
入院日 明 大 昭 電 話 番 号
退院 退所情報提供書
面談日
入浴 食事
口腔ケア
移動 疾患の状態
特記事項 退院 予定 日
入院 入所中の状況
様式3
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます 函館地域医療連携推進会議
成 年 月 日
情報提供元の医療機関 施設名 所 属
フ ナ
利用者氏名
生年月日 年 月 日 歳
入院期間 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日
主病名
感染症等
主症状 既住 服薬状況
独自の方法 転倒危険
多少ふ 見 杖を使用
歩行
背部洗身に介助 移動の 介助 い
ﾄ ま 誘導 必要 移動
疾患の状態
病院 点滴のた 臥床期間 長 たた 転 倒 い うに見守 い 先生 動 うに
ば歩行 良 話 い
見守 杖
入浴
脱水 点滴に 改善 せん妄や発熱の症状 い 再度脱水を起こ い うに水分 摂取量に注意 必要 軽度の認知症 あ 入院 中 見守 や声 けを要す こ 多 た
洗面所ま 誘導 必要 物品を手渡す 動作の 声 けをす 自力 行うこ
口腔ケア
一般浴 の入浴 可能 歩行にふ あ た 浴槽の出入 や浴室内の移動 介助す 脱水 入院 い 先生 水分 摂 取す うに本人に話 い
食事
退院 予定 日
入院 入所中の状況
退院 退所情報提供書
面談日
○○ ○○
○○ ○○
一部介助
自立 普通
○○病院
特記事項 ﾂ ﾏ 型認知症 脱水
一部介助
医療連携室 ○○ ○○
○○○ ××××
(男 女
入院日 明 大 昭 電 話 番 号
食事ご に本人に渡 い
せん妄 発熱
療養上の 留意事項
及び 必要 介護 サ ビス
十分に水分を摂 うに 時間を決 水分補給す うに 日 歩行時のふ あ た ﾘ ﾞﾘを行 た方 良い 通所系ｻ ﾞｽの利用 見守 Pトイレ夜間のみ
良眠
状態：夜に数回ﾄ に起 す に眠 排泄
夜間の状態
留置 テ テ 等
排泄後 拭 取 い 確認 必要 時頃に消灯 時の巡回時に 眠 い 朝 時頃に起床す
一部介助 様式3
※私 地域医療連携を積極的に推進いた ます
※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願い ます 函館地域医療連携推進会議
記入
自立支援 支援 介護 介護 介護 介護 介護 申請中
国民年金厚生年金 共済年金障害年金生活保護 その他
無
Ｎｏ
T ( -
AX ( -
様 保険情報等
介護保険
氏名
住所 Ｔ Ｌ
氏名
症 状 等 病 名
経観中 その他
Ｔ Ｌ 携帯
携帯 続柄
先生 緊
急 時 連 絡 先
携帯
治療中 医療機関 医師名
年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ
様
治療中
その他 治療中
経観中 その他 経観中 記載者
-
歳 生年月日
氏 名
住所 性別
男
続柄 続柄
住所 住 所
Ｔ Ｌ 家族構成
け 医療機関
医師名 氏名
□＝男性 ○＝女性
◎＝本人 P＝ パ ソン ＝ 居枠
電 話
年金の種類
在 宅 情 報 提 供 書
基本情報
精神
函館 保険者名
級 種
被保険者番号
療育 難病
無 在宅サ ビスの利用状況 障害等認定
身障 記載日
サ ビス内容
障害名 ：
介護保険サ ビス利用の 無 様式４介護支援専門員等
⇒医療機関・施設
発赤びん 潰瘍
正常
その他
㎏
明治 年 月 日
記載日㎝ 体重
日 食 事
／
身長
尿失禁
食事形態
様
無
体重減少 栄養不良 便秘
食事制限
便失禁 口腔衛生
嚥 障害
粥
問題の 無 無
経管
歯磨 無
日 頻度
無
問題の 無 無
ざみ食 無
無 尿
そ の 他
その他
便 ／
歩 行 立ち上
位 寝 返
起 上 視力状態
／
無
階
洋式
その他 屋外
浴室 自室 玄関
就寝状況 固定ベッ 手動 ャッチ 電動 団
浴室 ／ 無
専用居室 常食
栄養状態
日以上の便秘の 無
栄養過多 特記事項
借家 ／ 住宅改修の
必要性の 無
／ 聴力状態
集合住宅
無 未改修
整理整頓 の状況
不良 良
無 住 居 自宅
トイレ
改修済
／手す 無 無 手す
トイレ 和式
特記事項
戸建 心身 Ａ Ｌの状況
危険箇所
家屋状況 ※わ い 範囲 結構 す
更 衣
入 浴
排 泄 無
日常生活に支障 無 日常生活に支障 無
意思の伝達 日常生活に支障 無
障害高齢者の日常生活自立度
認知症高齢者の日常生活自立度 周辺症状
自立 支援 支援 介護 介護 介護 介護 介護 申請中
国民年金 厚生年金共済年金障害年金 生活保護その他
無
記載日
成 年 月 日
イサ ビス週に 回利用 月 木
配食サ ビス週に 回 水 土曜日の 食 緊急通報システム設置 サ ビス内容
障害名 ： 人工肛門
在宅サ ビスの利用状況 障害等認定
身障 種
～H 被保険者番号 約 万 ヵ月
療育 難病
介護保険サ ビス利用の 無 無
保険者名
級 要支援
○○ ○○
精神
在 宅 情 報 提 供 書
基本情報
年金の種類 住 所
け 医療機関
医師名 氏名
□＝男性 ○＝女性
◎＝本人 P＝ パ ソン ＝ 居枠
電 話
○○診療所
歳 生年月日
続柄 続柄
住所
Ｔ Ｌ 氏 名
住所
昭和7年7月7日
○○ ○○
性別 男
○○ ○○
- － 記載者
○○ ○○ 函館 富岡町 - - 函館 富岡町 丁目 番 号
-
家族構成 ﾌﾘｶﾞﾅ
様
○○診療所 年月日
○○
- -
医療機関 医師名
観察中 治療中
経観中 その他 経観中 緊
急 時 連 絡 先
治療中
函館 先生
治療中
その他
函館 富岡町 - -
長女 携帯
- 長男 -
Ｔ Ｌ
- - -
心筋梗塞 投薬中
携帯
○○ ○○
携帯
続柄 弟
症 状 等 病 名
高血
点滴中 脳梗塞 経観中
その他
○○診療所
○○診療所
- - 氏名
住所 函館 富岡町 - - Ｔ Ｌ 氏名 ○○ ○○
成 年 月 日
成 年 月 日 成 年 月 日
国民年金 保険情報等
介護保険
指定介護予防支援事業所
函館 地域包括支援センタ ○○ ○○ -
AX (
( -
函館 港町 丁目 番 号
T 様式４介護支援専門員等
⇒医療機関・施設
Ｐ
発赤 びん潰瘍
正常
障害高齢者の日常生活自立度
徘徊
認知症高齢者の日常生活自立度 周辺症状 無
意思の伝達 日常生活に支障 無 日常生活に支障 無
日常生活に支障 無 全盲
身長
構音障害 高度難聴
見守
排 泄 立ち上
寝 返
起 上 見守 見守
家屋状況 ※わ い 範囲 結構 す
手す あ ば
更 衣
要支え 入 浴 車椅子
特記事項
戸建 心身 Ａ Ｌの状況
危険箇所
／手す 無 無 手す
トイレ 和式
不良 良
無 住 居 自宅
トイレ 住宅改修の 改修済
必要性の 無
／ 聴力状態
集合住宅
無 未改修
常食
栄養状態
日以上の便秘の 無
栄養過多 特記事項
借家 ／ 専用居室
浴室
自力 行え い 煩雑に い 浴室入 口 段差
無
／ 玄関
就寝状況 固定ベッ 手動 ャッチ 電動 団 整理整頓
の状況
洋式
その他 屋外
浴室 自室
階
オム
う いのみ可
無
見守
／ 見守
視力状態
柵あ ば 柵あ ば
その他 板の間
経管
位 シャワ のみ
歩 行
見守
日
頻度 便 ／
剤使用 い 無
無
無
問題の 無
無 せこみ
歯磨 無
口腔衛生 嚥 障害
粥
問題の 無 無 体重減少 栄養不良 便秘
減塩食 食事制限
自立 尿失禁
食事形態
食塊の残多い
／
ざみ食 その他
○○ ○○
様無
そ の 他
尿 日 食 事 見守
見守
全盲のた
便失禁
成 年 月 日
記載日㎝ 体重
Ｎｏ
㎏
麻痺側のた
特に無
名古屋市における
在宅医療・介護連携ガイドライン
平成２７年３月
在宅療養連携推進
発 行 横 須 賀 市
企 画 横須賀市在宅療養連携会議
参考資料 横須賀 退院前カンファ ン
カンファ ン い時 ❏ 項目 確認 い
横須賀 在宅療養連携会議作成 H26.7.18 Ver.3
‐ 11 ‐
各 業所 利用 や い う 改変 構い様 退院前カン ン
病院 病棟 年 日
会：
ケ マネ ャ /MSW/退院調整Ns 適宜☆自己紹介 2 分
(時間 目安 す)現在ま 経過 治療
病棟 主治 医ま 看 護師 説明 記載す 必要 い3 分
入院中 ADL ケ
看護師 説明 記載す 必要 い
5 分
移動 移乗 入院中 ハビ テ ョン
食事 内容 食事介助 方法
排泄
寝具 体位交換 皮膚 無
入院中 入浴 保清 方法 頻度
睡眠 更衣 口腔ケ そ 他
認知機能 精神面
行 い 医療処置
❏ 必 要 医 療 器 具 福 祉 機 器 あ
ま 使い方 習得 い
❏ 自 宅 帰 使 用 す 消 耗 品
あ
介護指導 内容 計画
❏介護方法 介助方法 習得 い
定時薬 頓用薬
❏必要 定時薬 頓用薬 処方さ
本人 家族 希望 心配 3 分
質疑 5 分
ケ ン 説明
ケ マネ ャ5 分
ケ 調整 5 分
退院日
❏退院後 利用す 医療 介護 事業所
退院日を知 い
退院後 日程
緊急連絡先や方法
❏患者や家族 体調 変わ 時 緊急
連絡先を知 い
❏診療情報提供書 看護サマ を用意
し
ま め 2 分
参考資料 横須賀 退院前カンファ ン 裏面説明文
- 12 -
横須賀 退院前カンファ ン 活用 い
患者様 病院 退院 在宅療養生活
う 次 視点 作成 多職種連携 病院 フ 在宅療養支援 フへ必要 情報 漏 く提供 在宅療養支援 フ 情報 共
成25 11 病院 試行い そ 後 病院 フや多職
種 皆 寄 意見 改訂
退院前カンファ ン 利用い く 次 う 効果 期待
在宅療養支援 フ 在宅療養 あ 必要 情報 忘 病院
聴い く 聴 忘 確認漏 減
多職種 同 い カンファ ン 進
病院 フ 在宅療養支援 フ 伝え 内容 準備
未経験 フ 活用 カンファ ン
病院 フ へ
カンファ ン 在宅療養支援 フ 知 い情報
決 書 込 い く あ
記載項目 沿 情報提供 く い
カンファ ン い場合 記載項目 う ❏こ 記 を付し 項目 一部 い 確認し 上 退院させ く さい そうし い く 在宅 療養支援 ッ 助 ます
在宅療養支援 フ へ
退院前カンファ ン 参加 場合 カンファ ン 活用く
い 必 使わ け い あ 活用 自由
病院 入手 情報 漏 い う ク
決 記入 病院 配 わけ あ
横須賀 ン 不足項目 付け足 不要項
目 削除 自由 改変 使いい い い
横須賀 プ カンファ ン 検索 く い
カンファ ン 関係職種 連携 少 役 立
願 い
企 作成 横須賀 在宅療養連携会議 務担当 横須賀 健康部地域医療推進課
〒238-0046 横須賀 西逸見 1-38-11 テ 民プラ ３F TEL 046-822-4332 FAX 046-822-4363
E-mail iryouseisaku@city.yokosuka.kanagawa.jp
退院前カン ン ウン
https://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/3120/zaitaku/conference_sheet.html
